糖尿病肾病的诊治策略PPT课件_图文

糖尿病肾病的诊治策 略 ? 糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）是 指糖尿病所致的肾脏疾病，DN现已成为ESRD的 第一位病因。 ? 临床主要表现为持续性蛋白尿， ? 病理主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛 细血管基底膜增厚。 ? DN中高血压发生率很高，晚期DN伴有持续、 顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。 ? 在临床期DN后，出现不同程度的水肿. ? DN血糖控制困难/胰岛素抵抗，血脂代谢 紊乱; ? 心血管并发的致残率及死亡率高; ? 常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。 ? 预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿 毒症。合并肾病综合征和高血压的患者预 后更差。 ? 死因以心血管事件和尿毒症为主。 为了与现有的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）概念相统一，2007年美国糖尿病 及慢性肾脏病临床实践指南建议: ? 用糖尿病肾脏疾(DiabeticKidneyDisease，DKD) 替代“ 糖尿病肾病”diabeticnephropathy, DN）。 ? DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变， 如果肾脏穿刺病理检查证实则称为“ 糖尿病肾 小球病变”（diabetic glomerulopathy）。。 病因和发病机制 ? 高血糖造成肾脏血流动力学改变是DN早期的 重要特点， ? 表现为高灌注[肾血浆流量(RPF)过高]、高 压力、高滤过; ? 高灌注的后果: (1)蛋白尿生成; (2)肾小球 毛细血管切应力改变形成病变; (3)局部RAS 兴奋; (4)蛋白激酶C ( PKC) 、血管内皮生 长因子(VEGF)等基因进一步激活。 病因和发病机制 导致高灌注的原因: ? 扩张入球小动脉的活性物质(包括前列腺素 、NO、心钠素等)过多或作用过强; ? 肾小管、肾小球反馈( TGF)失常; ? 肾髓质间质压力过低。近来认为,近端肾小 管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该 处过度重吸收是发病的关键。 病因和发病机制 ? 目前认为氧化应激是重要的共同机制，最 终均通过激活一些重要信号分子(包括ERK 、P38、JNK/SARK以及NF2κB 等)造成肾 脏损害。 ? 这些机制也同时参与了胰岛素抵抗及β细胞 功能失常的机制形成。 ? TGF-β是参与DN细胞外基质积聚、肾脏细 胞肥大等最关键的因子。 病因和发病机制 葡萄糖的毒性效应 慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的 游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化） ，形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系 膜细胞合成更多的细胞外基质（ECM)，导 致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改 变。 【糖尿病肾病诊断要点】 DN诊断线索和建议包括两个要点： ① 糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑DKD。 ② 1型糖尿病病史10年以上伴微量白蛋白尿应考虑DKD； 2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿 应考虑DKD。 若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有 血尿，或伴有其他肾外的表现，则需要做肾组织活检 便于了解病变情况。 【糖尿病肾病诊断要点】 ? 微量白蛋白尿仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一 指标，也是评判危险因素的重要指标。 ? 只要尿微量白蛋白超过正常范围，就是糖尿病CKD 的患者。 ? 它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血 管事件的独立危险因素，也是心血管事件的独立死 亡危险因素。 ? 但仅凭一次微量白蛋白尿结果就诊断是不可取的。 应在3～6个月内多次复查尿微量白蛋白，开始时可 能有波动，但最终体现为持续性微量白蛋白尿。 检测微量白蛋白尿3 种方法： ① 2 4 小时尿白蛋白测定： 3 0 mg/24 h ～299 mg/24 h，为微量白蛋白尿； ≥ 300 mg/24 h，为大量蛋白尿。 ② 尿白蛋白排泄测定： 20 μg/min ～199 μg/min，为微量白蛋白尿 ≥ 200 μg/min，为大量蛋白尿。 ③ 随机尿白蛋白/肌酐比值 2007年ADA推荐即时尿标本的白蛋白/肌酐比值， <30 μg/ mg为正常、 30～299 μg/mg为微量白蛋白尿 ≥300 μg/mg为大量白蛋白尿。 临床分期 1型DN，自然病史比较清楚，分为5期。 Ⅰ期，肾小球高滤过期； Ⅱ期，正常白蛋白尿期； Ⅲ期，微量白蛋白尿期， 尿白蛋白/肌酐比值为30～299 μg/mg ， 或尿白蛋白3 0 ～299 mg/24 h ； Ⅳ期，临床DN期， 尿白蛋白/肌酐比 ≥ 300 μg/mg ，或 尿白蛋白 ≥ 300mg/24，或 尿蛋白总量 ≥ 0.5g/d Ⅴ期，肾功能衰竭期。 临床分期 1型DN，自然病史比较清楚， Mogensen将其分为5期。 2型糖尿病相当多的病例由于偶 然查血糖或患其它病时才被发现 ，对其自然病史所知甚少，临床 分期可以参照1型DN。 糖尿病肾脏疾病的临床特点： ? 早期处于高滤过、高代谢状态，很少肌酐升高。但是肌酐处 于正常高限时肾功能损伤已经至少50%以上。一旦出现肌酐 升高，肾脏损害进行性加重。因此，不能单靠肌酐水平进行 肾功能评估，应做肾小球滤过率（GFR）的评估。 ? 出现微量白蛋白尿后，尿蛋白排泄逐步增加，一旦出现显性 蛋白尿病程不可逆转，迅速出现视网膜病变和肾功能受累。 ? 糖尿病肾病的浮肿出现早，对利尿剂治疗延迟反应。 ? 糖尿病肾脏疾病患者即使进入终末期，其肾脏体积一般不会 缩小。 【治疗方案与原则】 1．调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育 锻炼。 2.控制蛋白摄入，推荐摄入0.8g/(kg?d)； 3.严格控制血糖，HbA1C的目标值<7%； 4.严格控制血压，目标值<130/80mmHg； 5.纠正血脂紊乱； 6.其他药物治疗 7．透析、移植治疗 8．避免或减轻DN的危险因素 【治疗方案与原则】 一、低蛋白饮食 ? 从临床DN期开始实施低蛋白